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En la sentencia del Expediente N° 1301-2023-PA/TC (precedente Paucara Sotomayor), el Tribunal Constitucional ha establecido un nuevo precedente vinculante para el otorgamiento de pensiones por enfermedades profesionales (neumoconiosis-silicosis e hipoacusia), y establece nuevas reglas sustanciales sobre el nexo de causalidad:
| TEMA / REGLA SUSTANCIAL | PRECEDENTE PAUCARA SOTOMAYOR (2024) |
| Sobre la enfermedad de Neumoconiosis-Silicosis:
Regla sustancial 1, 2 y 6 |
Se presume la causalidad en los casos de neumoconiosis-silicosis, si el trabajador realiza por un tiempo prolongado:
– Labor extractiva de minerales y otros materiales en el interior de mina o en mina de tajo abierto, – Labor de apoyo a la actividad extractiva en interior de mina o mina de tajo abierto (p.e. mecánico, de mantenimiento de maquinaria, entre otros), por un tiempo prolongado. – Labor en los centros de producción minera, siderúrgica y metalúrgica. – Labor de alto riesgo de fundición de hierro y acero y de fundición de metales no ferrosos.
El demandante debe presentar una placa de rayos X informada por el especialista. De no hacerlo, la demanda será improcedente. |
| Sobre la enfermedad de hipoacusia:
Regla sustancial 3 y 6 |
Se presume la causalidad en el caso de hipoacusia y las labores de alto riesgo de fundición de hierro y acero y de fundición de metales no ferrosos (p.e. soldador, operador de grúa de horquilla, operador oxicorte/plasma, operador guillotina, pulidor, operador de granallado, operador de cilindrado y operador punzonadora, entre otras), siempre que se realice durante un tiempo prolongado.
Además, el demandante debe presentar dos audiometrías informadas por un otorrinolaringólogo. |
| Sobre el vínculo laboral:
Regla sustancial 4 |
De existir duda respecto a la veracidad del vínculo laboral que alega el demandante, se solicitará la información pertinente al empleador y también a la empresa tercerizadora. |
| Sobre antigüedad del certificado médico:
Regla sustancial 5 |
De presentarse certificados médicos que datan de más de diez años de antigüedad y no se encuentren debidamente sustentados en exámenes auxiliares, se aplicará las reglas sustanciales 3 y 4 del precedente vinculante Osores Dávila. |
| Sobre las comisiones médicas:
Regla sustancial 7 |
Respecto a la implementación de comisiones médicas calificadoras de enfermedades profesionales a nivel nacional, resulta inaplicable la exigencia establecida en cuanto al uso de la “Clasificación Internacional Radiológica de OIT-2000”, en aquellos hospitales que no cuenten con especialistas debidamente capacitados según las normas de la OIT. |
| Sobre evaluación médica ante el INR
Regla sustancial 8 |
Los gastos de pasajes, hospedaje y viáticos que requiera el asegurado, y de ser el caso, el acompañante, deben ser cubiertos directamente por las aseguradoras, y no será admisible el sistema de reembolso. Las aseguradoras, deberán enviar al INR, en un plazo de 6 días hábiles (desde la notificación del decreto), el expediente administrativo completo del demandante.
Asimismo, las aseguradoras deberán abonar el costo de la evaluación médica dentro de los 5 días hábiles. En caso de no hacerlo e impedir así que se realice la evaluación médica definitiva en el INR, se presumirá que el actor padece de la enfermedad que alegue. |
| Sobre exámenes médicos contradictorios:
Regla sustancial 9 |
Los certificados médicos presentados por las aseguradoras demandadas emitidos por las EPS, solo podrán contradecir el certificado médico presentado si es que este fue evaluado, presencialmente, por médicos especialistas en la enfermedad profesional invocada y adjuntando los exámenes auxiliares pertinentes. |
| Sobre trabajadores no comprendidos:
Regla sustancial 10 |
Los trabajadores que desempeñen actividades administrativas no están comprendidos en los nuevos supuestos de presunción del nexo de causalidad. |
Cabe señalar que se ha fijado como Regla Procesal que los criterios establecidos en esta sentencia serán de aplicación inmediata a todos los procesos de amparo que se encuentren en trámite, por ser más beneficiosos para el asegurado (principio pro homine).
Asimismo, el TC no ha dejado sin efecto el precedente vinculante Osores Dávila (2023), sino que lo ha complementado de la siguiente manera:
| TEMA | PRECEDENTE OSORES DÁVILA (2023) | PRECEDENTE PAUCARA SOTOMAYOR (2024) | COMPLEMENTO |
| Sobre la pérdida de valor probatorio: | Regla sustancial 2:
El contenido de dichos informes médicos pierde valor probatorio si se presenta alguno de los siguientes supuestos: 1) no cuentan con historia clínica, salvo justificación razonable de su ausencia; 2) que la historia clínica no está debidamente sustentada en exámenes auxiliares con sus respectivos resultados emitidos por especialistas; y 3) que son falsificados o fraudulentos; |
Regla Sustancial 6: Los asegurados que aleguen sufrir de hipoacusia deberán anexar a sus demandas, como exámenes auxiliares, dos audiometrías informadas por un otorrinolaringólogo.
Si aducen padecer de neumoconiosis deberán presentar, al menos, una placa de rayos X informada por el especialista. En caso de no hacerlo, las demandas serán calificadas como improcedentes. |
La historia clínica deberá sustentarse en los siguientes exámenes auxiliares:
en el caso de hipoacusia, dos audiometrías informadas por un otorrinolaringólogo; y, en el caso de la neumoconiosis, al menos una placa de rayos X. |
| Sobre nuevo examen médico y pago de gastos de pasajes y viáticos | Regla sustancial 4:
Los gastos que irrogue el nuevo examen deberán ser asumidos por la entidad aseguradora demandada, incluyendo -de ser el caso- los gastos de pasajes y viáticos. En caso de que el asegurado prefiera no someterse a un nuevo examen, se declarará improcedente la demanda, dejando su derecho para accionar en la vía ordinaria. |
Regla Sustancial 8: Los gastos de pasajes, hospedaje y viáticos que requiera el asegurado, y de ser el caso, el acompañante, deberán ser cubiertos directamente por las aseguradoras, y no será admisible el sistema de reembolso. Las aseguradoras, deberán enviar al INR, en un plazo de 6 días hábiles, contados desde que se notifica el decreto que ordena la nueva evaluación, el expediente administrativo completo del demandante.
Asimismo, las aseguradoras deberán abonar el costo de la evaluación médica dentro de los 5 días hábiles de haber sido notificados por el INR. En caso de no hacerlo e impedir así que se realice la evaluación médica definitiva en el INR, se presumirá que el actor padece de la enfermedad que alegue. |
El nuevo precedente reafirma que la aseguradora debe asumir los gastos, no admitiéndose el pago vía reembolso.
Asimismo, la aseguradora debe enviar el expediente administrativo completo del demandante. |